鑑定お申込みフォーム。なお※のあるものは必須項目となります。
ご予約が取れる時期が遅くなりがちで申し訳ありません。
お申込み頂いた順にご連絡しております。
お申込みフォームにご記入の上送信ボタンを押してください。
電話鑑定の方もこちらからお申込み下さい。
電話鑑定は以前に鑑定した方に限ります。
ジュリアンは女性のみです。
ご紹介者がない新規の方は只今申し込みを休止しております。
お名前※
フルネームでお願いします
お名前(フリガナ)※
全角カタカナで入力してください。
都道府県※
北海道
青森県
岩手県
秋田県
宮城県
山形県
福島県
茨城県
栃木県
群馬県
埼玉県
千葉県
東京都
神奈川県
新潟県
富山県
石川県
福井県
山梨県
長野県
岐阜県
静岡県
愛知県
三重県
滋賀県
京都府
大阪府
兵庫県
奈良県
和歌山県
鳥取県
島根県
岡山県
広島県
山口県
徳島県
香川県
愛媛県
高知県
福岡県
佐賀県
長崎県
熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
携帯のメールアドレス※
携帯電話のない方は連絡のつくメールアドレスをお願いします。
メールアドレス(確認用)※
念のため、もう一度入力してください。
携帯の電話番号※
携帯電話がない方は連絡の取れる電話番号をご記入下さい
ジュリアンでの鑑定は初めてですか?※
はい
いいえ
今回はご本人の鑑定ですか?※
はい
いいえ
ご紹介者について
今回ご紹介を受けて初めて鑑定を申し込まれる方はご紹介者のお名前をお書き下さい。
ご紹介がない方の申し込みは休止しております。
ご希望の鑑定曜日・時間
月曜・火曜・金曜・土曜
12時~19時の範囲内でご希望の日時
備考欄
前回の鑑定はいつ頃でしたか?
本人の鑑定ではなく紹介したい人がいる方は下記にその方のお名前と携帯の電話番号、メールアドレスをお書き下さい。
キャンセルが出た場合、連絡を希望する
はい
いいえ
雑誌を見て鑑定を申し込まれる方は雑誌名をお書きください
入力内容をご確認の上、確認ボタンを押してください
ご確認画面に進みます。